Чем отличается остеохондроз от

Методы лечения остеохондроза грудного отдела позвоночника

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Остеохондроз — распространенное заболевание. Грудной остеохондроз протекает легче, чем другие виды, но опасен тем, что боли при нем можно спутать с симптомами инфаркта, гастрита, панкреатита.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника лечится комплексно и желательно на ранних стадиях заболевания, когда еще не произошли необратимые процессы и возможно восстановление нормальных функций позвоночника.

Боль в груди

Как лечить грудной остеохондроз? Это заболевание не излечивается в полном объеме.

загрузка...

При выраженном болевом синдроме показана госпитализация в стационар. Затем больной может лечиться в домашних условиях под наблюдением врача. Заключительный этап — реабилитация в водолечебнице или на курорте.

Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника проводится в несколько этапов. Консервативная терапия остеохондроза включает в себя такие методы:

  • медикаментозное лечение;
  • метод сухого вытяжения;
  • физиотерапевтические методы;
  • мануальная терапия;
  • иглорефлексотерапия;
  • лечебная физкультура, ежедневная гимнастика;
  • лечение пиявками и пчелиным ядом (гирудотерапия и апитерапия);
  • народными средствами.

При безуспешности этого вида терапии применяют оперативное лечение остеохондроза.

Лекарственные средства для грудного остеохондроза

Это заболевание позвоночника необходимо лечить длительно. Терапия проводится поэтапно для получения продолжительного безболевого периода.

Боль за грудиной

Ликвидация боли

Лечение грудного остеохондроза на первом этапе преследует цель — максимальное обезболивание, поэтому используются препараты, которые максимально снимают болевые ощущения и уменьшают воспалительный процесс в межпозвоночных дисках, суставах грудного отдела позвоночника.

Этими качествами обладают нестероидные противовоспалительные средства — диклофенак, ибупрофен, кеторол и другие. Выпускается несколько форм этих препаратов: инъекции, таблетки, мази, кремы.

Можно сочетать растирания грудной клетки, инъекции и прием таблетированных форм.

Длительно эти средства назначать нельзя, так как они могут вызвать язвенное поражение желудка. Если эти препараты не приносят облегчения, проводят новокаиновые блокады.

Эту манипуляцию должен проводить только врач, иначе не будет достигнут обезболивающий эффект.

Хорошо снимает отечность и боль глюкокортикоиды — дексаметазон и дипроспан. Их вводят внутримышечно. В домашних условиях возможно лечение этими средствами лишь в том случае, если больной нетранспортабелен.

Восстановление функции

При лечении для поддержания действия обезболивающих препаратов и восстановление подвижности грудного отдела позвоночника назначают препараты, расслабляющие мышцы — миорелаксанты.

Иньекция

Они снимают спазм мышц грудной клетки и в комплексе с диклофенаком или кеторолом облегчает состояние больного.

При лечении остеохондроза грудного отдела позвоночника используются сосудистые препараты (актовегин), спазмолитики (но-шпа), витамины группы В, антиоксиданты (витамин С, селен).

Вылечить остеохондроз грудного отдела позвоночника применяют хондропротекторы (хондроксид), которые защищают хрящевую ткань от неблагоприятных воздействий и восстанавливает процесс разрушения в суставах и дисках позвоночника.

Их применяют в виде мазей и инъекций. Хондропротекторы плюс гимнастика широко используется в терапии этого заболевания.

Физиотерапия — как необходимый метод лечения грудного остеохондроза

Основной эффект физиолечения остеохондроза — снятие боли, улучшение кровоснабжения тканей позвоночника, стимулирование обмена веществ, облегчение состояния больного.

Преимущество этих процедур в том, что воздействие на пораженные остеохондрозом диски и суставы происходит только через кожу и результатом является быстрый обезболивающий эффект без побочных действий.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Искревление позвоночника

Сочетание воздействия электрического тока с введением лекарственных средств в организм часто заменяет прием инъекционных препаратов, поэтому лечить грудной остеохондроз проще и эффективнее. Из физиопроцедур используются такие:

  • ультразвук,
  • диадинамические токи,
  • амплипульс,
  • ультрафиолетовое облучение,
  • д´арсонваль,
  • магнитотерапия,
  • электрофорез,
  • ионофорез,
  • аппликации озокерита и другие.

В каждом конкретном случае выбор методов электрического воздействия на позвоночник осуществляет врач. Остеохондроз лечится сочетанием нескольких процедур. В домашних условиях применяется виброакустический аппарат «Витафон».

Дополнительные методы

Массаж и лечебная физкультура при грудном остеохондрозе обязательны. Не обойдется и без такого метода, как лечебная гимнастика.

Горб у женщин

Упражнения назначаются с целью увеличить расстояние между позвонками грудной клетки и снять нагрузку с позвоночника.

Нагрузки при грудном остеохондрозе должны быть щадящими и не вызывать болевых ощущений. Лечебная гимнастика при грудном остеохондрозе включает упражнения, которые можно выполнять в течение дня.

При этом не следует задерживать дыхание и придерживаться медленного ритма. В случае возникновения дискомфорта необходимо сменить темп или исключить это упражнение.

Гимнастика должна постепенно укреплять мышцы и связочный аппарат грудной клетки.

Гимнастика проводится вне периода обострения остеохондроза, когда снят болевой синдром, упражнения проводятся медленно, постепенно наращивая амплитуду.

Массаж проводят вне обострения остеохондроза, и он преследует цель — равномерно распределить между различными мышцами грудного отдела позвоночника мышечный тонус и нагрузку. Проводят поглаживание, растирание разминания с той силой, которая комфортна для больного.

Еще один метод вылечить остеохондроз — тракция или сухое вытяжение. Эта эффективная манипуляция увеличивает расстояние между позвонками за счет вытяжения мышечно-связочного аппарата грудного отдела позвоночника, что способствует уменьшения сдавления нервных корешков и снятию болевого синдрома.

Она должна проводиться только в поликлинике или в стационаре и под наблюдением врача. Народными средствами тракцию проводят подвешивая больного на турник.

Как лечить грудной остеохондроз в домашних условиях

Вылечить остеохондроз в домашних условиях возможно. Лечение грудного остеохондроза ничем не отличается от лечения в стационаре.

Назначаются те же препараты, и применяются они в нескольких формах одновременно: внутримышечные инъекции, крем или гель для растирания, таблетки; гимнастика в безболевой период.

Дополнительно можно использовать местное втирание в болезненные участки грудной клетки меновазина и финалгона.

Можно использовать баночный массаж на участках возле позвоночника. Лечебная гимнастика должна проводиться ежедневно желательно даже 2 раза в день.

Различные растирки являются народными средствами.

Лечение народными средствами

Сейчас при многих болезнях применяются бабушкины советы. Народными средствами при остеохондрозе грудного отдела являются: лепешки из ржаной муки со скипидаром, растирание толченым чесноком или смесью спирта(300 мл), йода(10 мл), камфорного спирта(10мл) и анальгина (10 таблеток), компрессы из лука и листьев хрена, отвар лаврового листа, ванны с поваренной солью и горчицей.

Отвар ил лаврового листа

Они уменьшают боль, воспаление и зажим в грудной клетке, облегчают самочувствие больного. Народными средствами, которые пользуются популярностью, являются: аппликатор Кузнецова, йодная сетка на болевые участки грудной клетки.

Хирургическое лечение

Если консервативными методами не вылечить грудной остеохондроз, лечение не эффективно, болевой симптом не исчезает, вопроса о хирургической операции. Во время операции или протезируют межпозвоночные диски, или удаляют их, если имеется грыжевое выпячивание.

Эффект от операции наблюдается у 50% больных. После вмешательства необходимо восстановительное лечение. Используются физиотерапевтические методы и гимнастика.

Согласно статистике, суставные боли беспокоят практически каждого третьего человека в возрастном диапазоне от 35 до 49 лет, каждого второго старше пятидесяти и моложе семидесяти, до 90% людей страдают от этой патологии в категории старше 75 лет.

артрит или артроз

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

По официальным источникам, в России отмечено около 4 млн человек, которых беспокоят заболевания, проявляющиеся болезненностью в суставных полостях. По ухудшению качества жизни данная патология находится на четвертой позиции у женщин и на восьмой у мужчин.

Виды патологии суставов

Болевым синдромом в области суставов проявляются различные болезни опорно-двигательного аппарата (ОДА), наиболее распространенные из которых:

  1. Артрит. Артритом называют заболевание, вызванное преимущественно воспалительным поражением суставной поверхности.
  2. Разница между артрозом и артритом заключается в процессе разрушения хрящевой ткани и в участке кости, расположенной ниже уровня хряща.
  3. Артропатии – это нарушение сочленений при системных болезнях (патология опорной-двигательной системы является только одним из симптомов, изменениям подвергаются и другие системы жизнедеятельности).

К патологии периартикулярных тканей относятся изменения всех анатомических структур, окружающих суставное соединение:

  • тендиниты – воспаление в сухожилиях;
  • энтезит (энтезопатия) – изменения в месте присоединения мягких структур к костным выступам;
  • бурсит – заболевания суставной сумки;
  • капсулит – воспалительный процесс и повреждение капсулы сустава.

Отличия в проявлениях

Отличие артроза от артрита заключается в различном проявлении болевых ощущений.

Отличия в проявлениях

Артрит сопровождается постоянной ноющей интенсивной болью, которая не утихает даже в покое при полном обездвиживании. Кроме того, общая картина складывается из дополнительных маркеров воспаления.

Кожа над поверхностью сустава может стать красноватой, температура локально повышается, происходит нарушение двигательной функции: уменьшение размаха как самостоятельных движений, так и совершаемых при помощи кого-то. Иногда возникновению артрита предшествует перенесенное инфекционное заболевание.

Болезненность при дегенеративных артрозах усиливается при физической нагрузке, становится максимальной при повышенной функции сочленения. Однако в покое (например, ночью), боль может полностью пройти и совсем не беспокоить.

Человек ощущает скованность движений, механическое препятствие движениям в суставе, может произойти даже полное обездвиживание в тяжелой стадии заболевания. Еще одно отличие артроза от артрита – отсутствие явных воспалительных признаков: ни покраснений, ни отечности, ни локальной температурной реакции.

Для диагностики артропатических изменений важно помнить, что они являются частью симптомокомплекса патологии, потому как характер данной болезни системный. А значит, изменениям подвергаются и другие органы, чаще это пищеварительный тракт, органы зрения, мочевыделительная система и дерматологические проявления.

Болезни околосуставных тканей чаще всего выражаются локальными (точечными) болевыми ощущениями. Пациент указывает на конкретное место, где наиболее ощущается болезненность, с трудом выполняет конкретные движения, которые доставляют ему дискомфорт (например, отведение ноги или приведение руки).

Распространение разных видов суставной патологии в общей популяции приведено в таблице ниже.

Заболевание Частота встречаемости
Остеоартроз 60-70% от всех заболеваний суставов (зарегистрирован у 20% населения земли), женщины чаще болеют, нежели мужчины.
Самые распространенные локализации:
• тазобедренный сустав (коксартроз) – 25%;
• изменения коленного (гонартроз) – 38%;
• дистальные (ближе к ногтевой пластинке) межфаланговые соединения (узелки Гебердена) – 20%;
• проксимальные (ближе к кисти) суставы пальцев рук (узелки Бушара) – 10%.
Ревматоидный артрит 0,7-1,4%
Псориатический Встречается у 5-7% страдающих псориазом
Подагрический 7-8% среди всех заболеваний ОДА, 0,1% от всего населения
Реактивный 1-3% в общей популяции
Артропатиии при СКВ 0,5% от всех жителей
При склеродермии 0,012% от населения
Поражение околосуставных структур Беспокоит 2-3% населения

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

Характеристика основных патологий ОДА приведена в таблице ниже. Даны основные жалобы, особенности клинической картины и некоторые результаты дополнительного обследования.

Группа заболеваний Вид Жалобы Клиническая картина Дополнительные методы исследования
УЗИ Рентген Артроскопия Анализ крови
Артроз Остеоартроз Болезненные ощущения возникают при нагрузке. Как правило, первыми возникают изменения в тазобедренном, коленном суставах, а на руке могут повреждаться локтевой, межфаланговые суставчики при особенностях профессиональной деятельности (в покое боль может не беспокоить); снижается амплитуда движений. Поражение манифестирует с одного сустава, однако при прогрессировании постепенно могут вовлекаться и другие суставные поверхности.
Внешне видна деформация, изменение анатомической формы, возможна небольшая припухлость, при обследовании резко снижен размах движений. Чаще беспокоит лиц старшего возраста.
Неровная поверхность суставных выстилок, визуализируется сужение суставной щели, неравномерная толщина синовиальных оболочек, внутрисуставная жидкость мутного характера, с хлопьями, включениями Наличие выростов, направленных в суставную полость (остеофиты), которые изменяют суставную поверхность и нарушают анатомию;
Узкий межсуставной просвет; костные образования уплотнены.
Не обязательные признаки: вывихи, подвывихи, «внутрисуставная мышь» – некротизированная отторгшаяся ткань.
Визуализируются костные выросты (остеофиты), дефекты хряща, сужение расстояния между двумя суставными поверхностями Отсутствие или незначительные воспалительные маркеры в анализе крови – отличие артроза от артрита. Возможно небольшое ускорение СОЭ, белки воспаления, как правило, в норме; в анализе крови (ОАК) нет лейкоцитарного сдвига – нейтрофилы не превышают 50%.
Артрит Ревматоидный Болезненные ощущения в мелких суставах, интенсивные в утренние часы, стихающие к вечеру;
потеря размаха движения в пораженном суставе
Покраснение, повышение температуры над проекцией сустава, ревматоидные узелки в области сустава. Проявляется у людей среднего возраста Неровность синовиальной выстилки и суставной капсулы, минимальный серозный выпот, повреждение головок костей Уменьшение просвета суставной щели, уменьшение плотности костной ткани (кость выглядит более светлой, прозрачной, чем в норме). Провисание в суставную полость синовиальных ворсин, разрушение суставной ткани, фиброзный налет на синовиальной оболочке. Анемия (у 5% больных), повышение С-реактивного белка, увеличение нейтрофилов в крови (до 90-92%), снижение тромбоцитов, ускорение СОЭ – главное, ревматоидный фактор, повышение уровня альфа и бетаглобулинов, появление иммунных комплексов.
м Реактивный Поражение, как правило, одного крупного сустава на нижней конечности (например, коленного, голеностопного, тазобедренного). Характерна триада симптомов – артрит, конъюнктивит, уретрит. Чаще поражению сустава предшествует перенесение инфекции (хламидийной, сальмонелле зной, иерсиниозной). Чтобы определить, чем отличается артрит от артроза, необходимо определить воспалительный экссудат в суставную полость (очень характерно для воспаления). Перестройка эпифизов костей, разрежение костей (остеопороз незначительный). Единичные эрозии на синовиальных поверхностях Определяется специфический антиген HLА-B27, возможно определение хламидийной инфекции при мазке из уретры, воспалительные показатели в крови (лейкоцитарный сдвиг влево, увеличение нейтрофилов, резкое ускорение СОЭ
Подагрический Боль чаще всего локализована в большом пальце стопы, жгучего характера, порой нестерпимого Чаще поражает мужчин 40-50 лет Дефекты кости, отложения кристаллов уратов. Выраженное разрежение плотности костной ткани. Определяются «тофусы» (отложения уратов в виде кристаллов), выглядят как опухолевидные разрастания внутри сустава). В крови высокое содержание мочевой кислоты
Псориатический Поражаются мелкие суставы на кисти (чаще ближе к ногтевой фаланге). Возникает у людей, больных псориазом, кожа над поверхностью суставов приобретает синевато-багровый оттенок (симптом «редиски»). Повреждение суставных соединений, изменение правильной формы сустава. Костная дистрофия с истончением эпифизов и диафизов («сточенные верхушки кости»). Эрозии по краям синовиальных оболочек. Снижение гемоглобина, увеличение лейкоцитов, повышение СОЭ, определяется белок воспаления (СРБ).
Артропатии Системная волчанка Болезненность в небольших суставах на кистях и стопах Слабость в мышцах, покраснение на лице, приобретающее форму «бабочки» на скулах и носовой перегородке, поражение пищеварительного тракта, язвочки во рту, нарушение функции почек. Негомогенность УЗ-сигнала от мягких тканей, утолщение. Уплотнение околосуставных структур, остеопороз костей. Единичные эрозии на поверхности вовлеченных суставов. Присутствие в крови патогномоничных для волчанки LE- клеток, антинуклеарных антител.
При системной склеродермии Боль, скованные движения в суставах до полного их обездвиживания (анкилоз), чаще всего в запястно-пястном сочленении 1 пальца кисти. «Маскообразное» лицо, лишенное мимики, сосудистые звездочки на коже, нарушение периферического кровообращения (холодные пальцы рук, ног). Воспалительные изменения в периартикулярных тканях, кальцинаты. Отложение кальцинатов в кости, разрушение кости. Эрозивные изменения на суставных сочленениях Повышенное СОЭ, превышение нормы уровня белков крови за счет глобулинов, специфические
Патология околосуставных тканей Поражение анатомических структур плечевого сустава:
Воспаление сухожилия (тендинит) надключичной мышцы
Боль при отведении руки Болевые ощущения уменьшаются в периоды покоя (вплоть до исчезновения в ночное время) Отек околосуставных тканей. Патология не выявляется. Нормальная картина. зменения в крови, значимые для воспаления.
Тендинит подостной мышцы. Боль при наружной ротации руки (например, при расчесывании волос).
Воспаление мышцы, расположенной под лопаткой. При внутреннем кручении верхней конечности.
Повреждение синовиальной сумки. Болезненность при всех движениях
При травме тазобедренного соединения:
воспаление сухожилия приводящей мышцы.
Дискомфорт в паховой области, усиливающийся при отведении ноги.
При повреждении коленного сустава:
травма сумки коленного сочленения
Резкий болевой синдром при попытке упереться на колени (часто у хоккеистов, паркетчиков, шахтеров).

Несмотря на отличие артроза от артрита, согласно приведенной выше классификации, в некоторых случаях имеется сочетание двух патологических процессов. Разрушение хрящевой ткани может осложниться присоединением воспалительной реакции.

В таком случае правомочен диагноз «артрозо-артрит», который свидетельствует о многофакторном поражении артикуляционных тканей. Клинические проявления данного заболевания очень разнообразны, потому что включают в себя и признаки развития воспаления, и процессов деструкции тканей.

Медикаментозное лечение

  1. При наличии возбудителя инфекции назначают антибактериальные препараты (активны в отношении реактивных, септических артритов):
  • тетрациклины — «Доксициклин», «Тетрациклин»;
  • макролиды – «Эритромицин», «Кларитромицин»;
  • фторхинолоны – «Офлоксацин», «Ломефлоксацин».
  1. Для устранения симптомов воспаления применяют нестероидные средства, обладающие противовоспалительной активностью: «Диклофенак», «Кетопрофен», «Напроксен», «Ацеклофенак», «Мелоксикам», «Кеторолак» и др.
  2. Выраженными иммуносупрессивными (подавление иммунной системы) свойствами обладают глюкокортикостериды: «Преднизолон», «Метилпреднизолон», «Гидрокортизон», «Дефлазакорт».
  3. Подавляют рост микроорганизмов и уменьшают выраженность воспалительной реакции препараты золота («Ауранофин», «Кризанол»).
  4. Иммуносупрессивную активность проявляют препараты D-пеницилламина («Тиопропин», «Пиритинол», «Буцилламин»).
  5. Иммунную, анальгетическую, антиагрегационную способность проявляют лекарства хинолинового ряда («Делагил», «Плаквенил»).
  6. Цитостатики (лечение заболеваний, плохо поддающихся терапии другими лекарствами) – «Метотрексат», «Азатиоприн», «Циклофосфамид».
  7. Имеют антимикробную активность сульфаниламиды («Сульфасалазин»).
  8. Антицитокиновые средства («Ремикейд») – данные препараты устраняют выработку собственных агентов воспаления в организме (цтокинов), уменьшается ответная реакция иммунитета, улучшается прогноз заболевания.
  9. Энзимотерапия («Лонгидаза», «Вобэнзим», «Флогэнзим»). Препарат «Лонгидаза» обладает, помимо протеолитической способности, также иммунным, антиоксидантным действием.
  10. Иммунную активность проявляет витамин Е («Токоферол»).
  11. Аллопуринол и некоторые урикозурические (выводящие ураты) препараты («Сульфинпиразон») высокоэффективны при терапии артрита подагрического артрита.

Другие методы терапии

Другие методы терапии

  1. Внутрисуставное введение препаратов (эффективно введение глюкокортикостероидов).
  2. Нанесение препарата на проекцию сустава (различные мази).
  3. Лечебная физкультура способствует коррекции нарушений движения, профилактике развития контрактур, снижению болевого синдрома и ощущения тугоподвижности сустава.
  4. Санаторное лечение.
  5. Магнитотерапия.
  6. Лечение лазером.
  7. Принятие парафиновых ванн.
  8. Озонотерапия.
  9. Фонофорез гидрокортизона.
  10. Лечебный массаж.
  11. Поддержание диеты (крайне важно соблюдение диеты при подагрическом артрите). Необходимо соблюдать низкобелковую, диету с употреблением жирных кислот, которые уменьшают концентрацию уратов в организме.
  12. Методы плазмафереза (плазмозамещение) – это очищение крови с использованием специальных фильтров. В ревматологии часто применяют селективный аферез, при котором абсорбируются крупные молекулы (иммунные комплексы, антитела, различные белки), которые способствуют развитию воспаления.
  13. Фотохимиотерапия – это лечение, при котором лимфоциты человека, принимающие важное участие в механизме иммунного ответа, подвергаются облучению.
  14. Дренаж лимфатического протока – данный метод заключается в удалении большого количества лимфоцитов.

Хирургия

Хирургия

  1. Манипуляции при проведении лечебной артроскопии (удаление внутрисуставной патологической ткани: остеофиты, «суставная мышь»).
  2. Артродез – это создание искусственного обездвиживания суставного соединения в физиологически правильной позиции с целью уменьшения воспалительных изменений. На данный момент практически не применяется.
  3. Артропластика – это операциия по созданию новых суставных поверхностей с использованием биологических прокладок, на месте разрушенного сустава с возможным восстановлением его нормального функционирования.
  4. Эндопротезирование – это создание нового сустава с использованием искусственно созданного механизма из инертных материалов. Чаще всего выполняют протезирование тазобедренного (самого крупного) и коленного суставов.

Болезни опорного аппарата очень разнообразны по характеру повреждений. В некоторых случаях имеются похожие симптомы, однако патологические механизмы, происходящие в суставах, отличаются, а соответственно необходимы разные методы лечения.

На сегодняшний момент доступен широкий спектр препаратов для лечения патологии суставов. Лекарственные средства имеют разные механизмы воздействия и точки приложения. Одни активны в отношении определенных видов поражений опорно-двигательной системы, другие же будут совершенно неэффективны при подобных нозологиях.

Важно понимать, что не стоит самому определять, чем отличается артрит от артроза, и назначать себе препараты. Поэтому надо прийти к врачу для проведения грамотной дифференциальной диагностики с использованием дополнительных методик исследования. При получении данных врач назначит необходимое лечение, подходящее пациенту.

Источники:

  1. Ревматология. Национальное руководство под редакцией Е.Л. Насонова, Е.А. Насоновой, 2008.
  2. Болезни суставов. Рябов С.И., 2008.
  3. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. Е.Л. Насонов.
  4. Проблема боли при остеоартрозе. Н.В. Чичасова, ММА им. Сеченова, г. Москва. Журнал «Лечащий врач», №2, 2007.
  5. Хронические заболевания суставов. Н.В. Чичасова, Г.Р. Имаметдинова, Е.В. Иголкина, Е.Л. Насонов, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, г. Москва. Журнал «Лечащий врач», №5, 2013.
  6. Лечение боли у больных остеоартрозом различной локализации Н.В. Чичасова, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, г. Москва. Журнал «Лечащий врач», №7, 2014.

Добавить комментарий