Мрт суставов зеленоград

Особенности лечения остеоартрита коленного сустава и его симптомы

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Остеоартрит коленного суставаЭта разновидность артрита довольно распространена. Недуг носит дегенеративный характер, он известен и под названием деформирующий спондилез. Остеоартрит чаще проявляется в пожилом возрасте, но бывает и у молодых людей. При этом страдают разные суставы, в том числе и коленный.

  • Развитие и причины
    • Симптомы
  • Диагностика и лечение
    • Сопутствующие процедуры
    • Операция при остеоартрите
    • Вспомогательные и народные средства

Коварство болезни в том, что развивается она медленно и первые ее признаки можно не заметить, но с возрастом она прогрессирует. Ниже рассматривается более подробно остеоартрит, симптомы и лечение этого недуга. Причин у него немало, среди них не последнюю роль играет наследственность и износ суставов. Есть и факторы риска, такие как лишний вес, травмы.

Развитие и причины

При заболевании поражается ткань на поверхности коленного сустава, разрушается его структура и механизм защиты. Подвижные субхондральные кости, из которых он состоит, находятся в хрящевой сумке и покрыты гиалиновым хрящом, который при движении амортизирует и уменьшает давление на них. Окружающая их суставная капсула, вырабатывает естественную смазку. Если она лишается этой способности, на поверхности хряща образуются ямки, он постепенно разрыхляется, истончается, деформируется и кости остаются без защитного слоя.

При изнашивании сустава разрастается костная ткань, способствуя его разрушению. Механизм, соединяющий окончания костей, воспаляется и возможны кровотечения в суставную полость. Причем развиваться остеоартрит может годами от первых признаков до ярко выраженных симптомов, могут пройди десятилетия.

загрузка...

Не только возраст бывает причиной болезни. Существуют разновидности с иммунным механизмом развития. Когда воспаление и эрозия тканей возникают из-за изменений в микросреде костной клетки. Такой остеоартрит коленного сустава называют эрозивным. Также к причинам недуга относятся:

  • Диагностика заболеванияНарушения суставов врожденные;
  • Генетическая предрасположенность или дефекты;
  • Различные инфекции;
  • Неврологические заболевания;
  • Травмы и перегрузка колена;
  • Ревматоидный артрит;
  • Частое поднятие тяжестей;
  • Неудобная обувь;
  • Атеросклероз и эндокринные нарушения;
  • Лишний вес.

Посттравматический остеоартрит колена появляется и от перегрузки, в результате которой происходит разрыв хряща. Это случается при единичном переломе, вывихе. Либо от постоянно повторяющихся микротравм. Они могут быть связаны с профессиональной деятельностью человека. Например, у спортсменов или шахтеров.

Один из основных факторов, влияющих на прогрессирование недуга, все же возраст и естественное изнашивание колена. Причиной бывает и повышенная подвижность сустава. Часто это приводит к травмам и раннему развитию болезни Высокая минеральная плотность костной ткани ─ тоже провоцирующий момент.

Симптомы

Первые симптомы болезни ─ это небольшая припухлость и скованность пораженного места. Она обычно проявляется по утрам и длится около получаса. Болезненные ощущения в этот период возникают после физической активности, они могут не иметь четкой локализации, и часто их относят просто за счет усталости. Тем более что после отдыха неприятные ощущения проходят.

Это лишь начальная стадия, которая может не слишком беспокоить. Впоследствии уменьшается подвижность колена, появляются уже постоянные ноющие боли, которые проявляется при сгибании, хруст. Возникают проблемы с подъемом и спуском с лестницы.

Суставная поверхность увеличивается, а связки ослабевают. Скованность проявляется, когда человек просто долго сидит на стуле. В период отдыха сустав может терять чувствительность, возможны и мышечные спазмы. Остеоартрит характеризуется и воспалительным процессом, поэтому кожа на колене краснеет.

Припухлость происходит за счет большого выделения жидкости для смазки хрящей. Происходит это из-за раздражения на синовиальной оболочке. Вся сложность заключается именно в том, чтобы выявить остеоартрит на ранней его стадии. Ведь патологический процесс в суставе может начаться до проявления симптомов.

Диагностика и лечение

Особенности лечения остеоартритаЧем раньше обратиться к врачу для диагностики, тем проще будет поддерживать привычный ритм жизни. В первую очередь доктор учитывает все явные признаки недуга, проводит пальпацию, вращение сустава. Затем назначает рентген. При начальной стадии он не всегда показывает нарушения. Тем не менее именно это исследование поможет наблюдать развитие остеоартрита и принимать необходимые меры. Могут применяться и другие виды обследований, чтобы выявить всю картину заболевания и его стадию. Это:

  1. УЗИ;
  2. Пункция или артроцентез;
  3. Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Кровь берут на анализ, чтобы исключить другие виды артрита.

При остеоартрите проводится в основном поддерживающая терапия, которая снимает симптомы и позволяет пациенту иметь меньше ограничений из-за болезни. При выборе методов лечения специалист учитывает степень заболевания, уровень физической активности, возраст и многое другое.

В комплекс могут входить анальгетики, снимающие боль, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) борются одновременно и с воспалением. Селективные НПВП нового поколения безопасны для желудка, но не исследовано до конца, как они отражаются на сердечно-сосудистой системе. И пациентам, имеющим проблемы в этой области, их назначают с осторожностью.

Часть лекарственных средств направлена на снижение выработки синовиальной жидкости. Доктор может рекомендовать и наружные средства с обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Различные мази, растворы, гели. Применяют для лечения и хондропротекторы ─ группу лекарств, содержащих вещества для восстановления хряща, которые улучшают его состояние, способствуют подвижности. Возможны и инъекции внутрь сустава. Однако их стараются использовать не слишком часто.

Важно устранить все внешние факторы, негативно влияющие на колено. Например, не носить обувь на высоком каблуке, не допускать переохлаждения ног. Естественно, любую терапию должен проводить только врач.

Сопутствующие процедуры

Как лечат остеоартрит коленного суставаДвижение в этом деле просто необходимо. Главное, знать меру и делать все под наблюдением специалиста по ЛФК. Неподвижность и пассивный образ жизни лишь ухудшают состояние. Но здесь стоит помнить о соразмерности нагрузки и ее воздействии на хрящ.

Врач устанавливает определенный ритм занятий, когда периоды адекватных нагрузок чередуются с отдыхом. Лечебная физкультура помогает формированию вокруг сустава мышечного корсета, снимает напряжение, расширяет амплитуду движений. За счет этого налаживается кровообращение в области колена.

Вспомогательными являются и физиотерапевтические процедуры, а если болезнь находится в довольно легкой стадии, то они могут стать и основой лечения, улучшая циркуляцию крови и метаболизм. Способствуют они и устранению воспаления и боли. К ним относятся:

  • Электрофорез;
  • Фонофорез;
  • Воздействие УФ — лучами;
  • Прогревания.

Входит в курс лечения и диета, она не только снизит лишний вес. В нее обычно включены продукты, способствующие появлению строительного материала для суставных хрящей. Она предусматривает обилие фруктов, овощей за исключением картошки. Нежирное мясо птицы, каши, мюсли и молочные продукты.

Хорошо сказываются и лечебные ванны с морской солью, сульфидом и йодобромные. Рекомендуется плавание, а вот от спорта, нагружающего коленный сустав лучше отказаться. Это теннис, футбол, бег. Тем, кто страдает остеоартритом, рекомендуют обследоваться как минимум 2 раза в год. Ведь без адекватного лечения недуг прогрессирует, может ухудшаться качество жизни и все это способно привести к нетрудоспособности.

Операция при остеоартрите

Операции при остеоартритеБолезнь коленного сустава требует оперативного вмешательства, когда не помогает терапия. Это может быть эндопротезирование, то есть замена его протезом. Обычно, процедура возвращает подвижность колена и снимает болезненные ощущения. Нормально функционировать протез может как минимум 10-15 лет.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Возраст не бывает препятствием к хирургическому вмешательству. Но молодым пациентам врач может рекомендовать отложить протезирование, если картина болезни это позволяет. Противопоказанием к нему бывают сопутствующие недуги.

При остеоартрите возможна и лазерная хирургия. Применяют и артропластику. Это пластическая операция, в ходе которой заменяют поверхность сустава для восстановления его функций. Артроскопия является малым хирургическим вмешательством, при котором используют волоконно-оптические технологии. Они позволяют очистить сустав от разрушенных тканей, восстановить хрящ.

При остеотомии рассекают бедренную или большеберцовую кость, чтобы придать костям колена правильное положение. Также процедура увеличивает продолжительность его функционирования. После нее снижается внутрикостное давление и за счет этого уменьшается боль.

Вспомогательные и народные средства

Часто используют приспособления для адаптации. Это трости, ортопедическая амортизационная обувь, наколенные фиксаторы. Шины закрепляют сустав в определенном положении и в зависимости от разновидности либо равномерно распределяют воздействие на колено, либо освобождают его от лишней нагрузки.

Лечат остеоартрит и народными методами. Используют настои для приема внутрь и различные примочки, компрессы, ванночки, как наружное средство. Для отваров рекомендуют:

  1. Листья брусники земляники;
  2. Календулу;
  3. Бузину;
  4. Крапиву.

Народные средства леченияДля компресса подойдет смесь горчицы с растительным маслом или солью. Используют и пюре из отварной картошки с кожурой. Часто применяют средства на меде, скипидаре и перце. Морскую соль употребляют в лечебных ванночках.

Можно обратиться и к альтернативной терапии. Например, к акупунктуре, в ней используют стимуляцию точек тела, чтобы снять или уменьшить боль. Есть и магнитно — импульсный способ лечения. Однако, эти методы научного подтверждения не имеют. Но применение любых средств, надо обязательно согласовывать с лечащим врачом.

Предотвратить развитие остеоартрита довольно сложно. Но облегчить симптомы и улучшить состояние можно, поддерживая вес в норме, ведя активный образ жизни и постоянно следя за своим состоянием. Важно постараться выявить недуг на ранней его стадии, тогда и бороться с ним будет намного легче.

Содержание:

  • Ультразвуковая диагностика
  • Магнитно-резонансная томография
  • Рентгенография
  • Какую процедуру лучше выбрать

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом диагностики. Это способ обследования организма при помощи ультразвуковых волн.

Метод диагностики обладает преимуществами:

  1. Возможностью проведения исследования без нарушения кожных покровов.
  2. Отсутствием патологического влияния на организм.
  3. Легкостью в исполнении и интерпретации полученных данных.

Ультразвуковая диагностика колена

Ультразвуковое исследование коленных суставов проводится в горизонтальном положении, на животе со слегка согнутыми ногами. Для более точной диагностики рекомендуется смена положений тела во время проведения УЗИ. Например, поворот набок и осмотр со стороны поражённого сустава, либо оценка сустава в положении на спине со слегка согнутыми в коленях ногами (40-60 градусов).

УЗИ проводится до лечения, затем, при необходимости, через 5-7 дней от начала и после завершения терапии, для контроля динамики заболевания и анализа результативности терапии.

Во время ультразвукового исследования возможно выяснение:

  • Присутствия, а также объёма секрета в полости сустава,
  • Истончения хряща,
  • Невредимости связок (коллатеральных, внутрисуставных),
  • Размещения и строения менисков,
  • Состояния околосуставных тканей (наличие или отсутствие дефектов).

Снимок УЗИ колена

УЗИ позволяет выявить распространенность, качество и количество нарушений в суставном хряще, кости и околосуставных тканях. Это способствует адекватному определению объёма терапии и последующей оценки динамики процесса после курса терапии.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография коленного сустава — актуальный способ диагностики, возможности которого практически не ограничены. Это способ сканирования тела при помощи магнитных полей и радиоволн, позволяющих получить точную информацию о течении и распространении патологических процессов.

Аппарат для МРТ

Особенности МРТ:

  • Возможность получения детализированных снимков (с точностью до мм), срезов изучаемых объектов в различных плоскостях.
  • Точный анализ состояния коленного сустава и околосуставных тканей.
  • определение выраженности и распространенности заболевания, а также степени травматического поражения колена.
  • Достоверность получаемых результатов, точность исследования достигает 95%.

МРТ проводится желательно натощак, перед исследованием следует снять все металлические предметы и переодеться в специальную одежду без синтетических материалов. Затем пациент ложится на стол томографа. Стол перемещается внутрь томографа, после чего проводится процедура. Врач поддерживает постоянный контакт с пациентом. При возникновении вопросов или ухудшении состояния, можно в любой момент сообщить персоналу о возникшей проблеме при помощи сигнальной кнопки. Длительность процедуры от 20-60 минут, и зависит от количества исследуемых объектов.

Снимок МРТ колена

МРТ высокоэффективно при оценке нарушений в структуре коленного сустава и травматического поражения хрящевого комплекса.

Рентгенография

Рентген коленного сустава — это метод диагностики, при котором используются рентгеновские лучи для получения фиксированного изображения объекта на плёнке (рентгенограмме).

Рентгеновский снимок колена

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Преимущества рентгенографии:

  1. Доступность и легкость в применение диагностики,
  2. Высокое качество и детализация снимков,
  3. Невысокая цена за процедуру,
  4. Отсутствие специфической подготовки перед манипуляцией.

Для получения объективных данных об изменениях в коленном суставе важно проводить процедуру как минимум в нескольких проекциях (боковой, прямой). Соответственно, получение снимков в этой проекции зависит от положения пациента. Лёжа на спине — прямая, лёжа на боку с выпрямленной ногой — боковая.

Проведение рентгенографии

Для получения более детальных снимков используются различные положения тела (лёжа на спине с согнутой в колене конечностью под углом 30-45 градусов, либо стоя, не нагружая повреждённую конечность).

Какую процедуру лучше выбрать

Для того чтобы выбрать оптимальный способ обнаружения и детального изучения патологий, необходимо обратиться в лечебное учреждение. Врач соберёт все необходимые сведения и затем направит на обследование.

Ультразвуковое исследование достаточно эффективно для обнаружения локальных изменений в менисках, но малоэффективно при патологических изменениях связок. Поэтому для установления диагноза при сочетаемых заболеваниях колена предпочтительно использовать МРТ. Этот метод способствует определению характера изменений костей колена, степени повреждения хряща, а также предоставляет возможность рассмотреть состояние костного мозга, что является важным фактором для определения терапии. МРТ дает возможность получить точные данные о состоянии всех структур сустава, что невыполнимо при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании. Минусом является высокая стоимость метода.

Рентгенография, несмотря на применение таких информативных методов, как УЗИ и МРТ, остаётся достаточно актуальным способом обследования, особенно при состояниях, требующих неотложного оказания медицинской помощи. Неинвазивность, доступность для любого слоя населения, несомненно являются важными критериями при выборе этого способа обследования. Кроме того, рентгенография позволяет точно оценить состояние костной структуры, сочленяющей суставы.

Своевременная диагностика изменений в коленном суставе и околосуставных тканях способствует назначению оптимальной терапии, улучшает прогноз и приводит скорейшему выздоровлению.

МРТ суставов

Магнитно-резонансная томография — это способ лучевой диагностики, позволяющий очень точно увидеть и оценить состояние любого сустава человека: нарушения мышечных пучков двигательного аппарата, менисков, обнаружить изменения в волокнах сухожилий и даже костной ткани. На сегодняшний день этот способ обследования является самым информативным, при этом достаточно безвредным и доступным. МРТ не несет в себе лучевой нагрузки, т. к. в основе метода лежит совершенно другое явление. Основан на том, что поврежденные и здоровые ткани имеют разную степень отражения магнитных волн, и в процессе исследования складываются в очень четкую картинку. Чаще всего такому диагностированию подвергаются коленные, плечевые, тазобедренные, голеностопные, челюстные, локтевые суставы, а также кисти и стопы.

Что показывает исследование

На ранних стадиях заболевания порой очень трудно оценить тонкости проблемы. Даже рентген не дает всей полноты картины, т. к. изображение больной области получается плоскостным, в то время как при МРТ — трехмерным, с очень высокой точностью. Врач получает возможность как бы «заглянуть» внутрь больного сустава.

МРТ суставов

При этом хорошо различимы следующие патологии:

  • разрывы сухожилий и повреждения связок;
  • врожденные дефекты сустава;
  • различные изменения в мягких тканях (как дегенеративные, так и дистрофические);
  • скопление жидкости и нагноения;
  • трещины и переломы костной ткани;
  • места воспалений;
  • кисты;
  • области с нарушенным кровоснабжением;
  • костные наросты и остеофиты;
  • грыжи позвоночника и протрузии;
  • вывихи.

Предлагаем посмотреть видео, котором идет речь о МРТ-обследовании суставов, а также познакомиться с мнением специалиста на этот счет.

Показания к применению

В современной травматологии, ревматологии и ортопедии сейчас очень трудно обойтись без проведения МРТ.

МРТ коленного сустава

Достоверность картины дает возможность исключить ошибки в лечении, особенно в сложных случаях. Для разных суставов показания несколько отличаются.

Тазобедренные суставы

Чаще всего исследуются на предмет выявления следующих заболеваний:

  • артрит, артроз или остеомиелит;
  • трещины и переломы в костных тканях;
  • некроз головки бедра;
  • остеоартрит;
  • боли, не поддающиеся консервативному лечению.

Томография коленных суставов и голеностопа

МРТ коленного сустава и стопы проводится для подтверждения следующих патологий:

  • переломы и трещины, а также подозрения на них;
  • травмы связок, сухожилий;
  • возрастные заболевания костно-мышечной ткани;
  • травмы суставной капсулы;
  • в качестве контроля после протезирования.

Плечевые и локтевые исследования

В данном случае можно определить:

  • защемление нерва;
  • травмы капсулы сустава, а также ее разрывы;
  • повреждения манжеты мышц;
  • вывихи и повреждения плечевых вращателей;
  • дегенеративные заболевания (артрит и артрозы).

Височно-нижнечелюстные суставы

Обследование производится в следующих случаях:

  • в период подготовки к ортодонтическим операциям;
  • при проверке неправильности прикуса;
  • в качестве контроля после челюстно-хирургических мероприятий;
  • для оценки состояния дисков суставов.

Противопоказания

При том что этот метод диагностики на сегодняшний момент является одним из самых прогрессивных, нельзя не остановиться на некоторых противопоказаниях, при которых делать МРТ не стоит. Главным из них является наличие в теле у больного элементов из металла (имплантаты, фиксаторы, пластины, клипсы) и медицинских устройств (кардиостимулятора, инсулиновой помпы, и т. п.). Магнитное поле аппарата способно их повредить. Серьезная почечная недостаточность также является относительным противопоказанием к процедуре.

Проведение данного обследования беременным женщинам разрешено, т. к. на сегодняшний день не выявлено какого-либо негативного влияния на ребенка магнитных полей прибора. Но все же не стоит рисковать и идти на исследование с применением МРТ в данном состоянии, если к этому нет серьезных показаний.

Пациентам с расстройствами психики или клаустрофобией необходимо принять препараты, обладающие успокаивающим действием или погрузиться в медикаментозный сон. Доза и выбор медикамента подбирается исключительно индивидуально и только врачом, чтобы полностью исключить риски, связанные с побочными эффектами.

Не все знают, что существование татуировок, выполненных с применением ферромагнитных частиц, также может послужить запретом к проведению томографии у больного.

Не надо забывать, что типовой томограф рассчитан на среднего человека, вес которого не превышает 130 кг, хотя существуют и иные приборы, предназначенные для более полных людей (до 250 кг).

Подготовка к МРТ

Особой подготовки к проведению МРТ не требуется. Предварительный режим питания или график жизни ничуть не отличаются от повседневного. Только в случае применения контрастирующего вещества для более точной диагностик, надо за 2-3 часа отказаться от приема пищи, а лучше и воды.

Перед процедурой достаточно снять с себя все металлические предметы, такие как часы, очки и заколки. Одежду лучше заменить на одноразовую медицинскую или просто остаться в нижнем белье. Самое важное — это рассказать врачу, проводящему процедуру, о наличии аллергических реакций на медикаменты, своих хронических заболеваниях и о существующей беременности. Если пациент подвержен клаустрофобии, или его возраст меньше 7 лет, лучше принять успокаивающие препараты, т. к. положение пациента при проведении МРТ должно быть неподвижным и прерывать процесс нельзя.

Как проводится обследование

Время проведения процедуры зависит от того, какой сустав обследуется и на каком оборудовании, но чаще всего процесс занимает от 20 минут до 1 часа. Последовательность действий всегда одинаковая:

  1. На выдвижном столе аппарата больной занимает горизонтальное положение, при этом ремешками и валиками фиксируют неподвижное положение конечностей. Эта мера необходима для того, чтобы пациент случайно не поменял положения тела во время сеанса, т. к. четкость снимков в этом случае будет снижена.
  2. Стол закатывается в тоннель томографа, а больному в руку дается специальная груша для подачи тревожного сигнала, если так сложится ситуация. Также существуют аппараты открытого типа, где пациент частично находится за пределами капсулы. Это дает возможность не испытывать дискомфорт людям, боящимся замкнутого пространства.
  3. В аппарате включается свет и вентиляция, а врач уходит в соседнее помещение, из которого наблюдает за процессом на мониторе. При этом общение происходит через микрофон. Шум, издаваемый работающим аппаратом, небольшой, воздух в капсуле постоянно вентилируется. Все это делает пребывание в ней пациента достаточно комфортным.
  4. По завершению процедуры можно получить краткое пояснение медработника, а примерно через час — готовые снимки и полноценную запись на электронном носителе. К этому обязательно прилагается заключение доктора.

Как проводится МРТ

Дальнейшее лечение назначает только лечащий врач, обладающий полным обследованием больного, историей анамнеза и сопутствующих заболеваний.

Если результат МРТ не предоставляет полной картины происходящего, больного могут попросить повторить процедуру с применением контрастного вещества. Вводится оно внутривенно или прямо в сустав.

Как видно из описания, ничего пугающего в этой процедуре нет. А вот преимуществ перед альтернативными методами много.

Преимущества МРТ

К ним можно отнести:

  • уникальную четкость снимков;
  • информативность метода;
  • быстроту проведения исследования;
  • безопасность и полную безболезненность;
  • отсутствие предварительной подготовки;
  • возможность просмотра моделей суставов в объемном изображении;
  • доступная цена.

Преимущества МРТ

Все полученные в результате МРТ данные дают возможность лечащему врачу не только оценить состояние больного на сегодняшний момент, но и скорректировать, если надо, лечение в будущем. Особенно важна такая информация для принятия решения о необходимости проведения операции или в период реабилитации.

Возможные побочные эффекты

Как правило, никаких побочных эффектов при проведении магнитно-резонансной томографии не возникает. Процедура достаточно безопасна, и по показаниям ее проведение допускается даже беременным женщинам. Но встречаются редкие случаи, когда пациент после сеанса замечает небольшое головокружение, тошноту или зуд на коже (крапивница). Эти проявления характерны для гадолиния, применяемого в качестве контрастного вещества, встречаются на практике очень редко и легко устраняются при приеме нужного лекарства. Необходимо лишь сообщить об этом врачу, проводящему МРТ.

Другие побочные эффекты после данного обследования не зафиксированы.

Альтернативные методы диагностики

В случае, когда клинических обследований при выяснении проблемы со здоровьем недостаточно, требуется проведение дополнительных исследований, а к МРТ существуют противопоказания, лучше сделать КТ (компьютерную томографию). Этот метод также очень информативен, а при диагностике структур костей дает даже более высокие результаты. Иногда специалисты просят пройти оба этих обследования, тогда картина болезни выглядит наиболее полно. Дело здесь в том, что эти методы основаны на разных физических явлениях. В первом случае основой служит рентгеновское излучение. Оно дает возможность рассуждать о физическом состоянии исследуемого участка тела, а во втором — о его химическом строении.

Метод компьютерной диагностики несколько дешевле и в поликлиниках применяется чаще. Кроме того, он позволяет обследовать больных, категорически не переносящих замкнутых пространств.

Добавить комментарий